Dr Wojciech Wilk: Im szybciej ruszą szpitale tymczasowe, tym lepiej

Magdalena Raducha, WP: Polska zaczyna organizować szpitale tymczasowe w momencie, gdy przekraczamy już 10 tys. dobowych zakażeń koronawirusem. Nie za późno?
Dr Wojciech Wilk, prezes Fundacji Polskie Centrum Pomocy Międzynarodowej (PCPM): A czy ktoś miesiąc temu apelował o tworzenie tymczasowych, polowych szpitali? Nie przypominam sobie. Na pewno jest to najwyższy czas, nie powinniśmy z tym już dłużej czekać i mimo kosztów zorganizować jak najwięcej takich placówek w miastach, w których spodziewamy się dużej liczby zakażonych.

Minister zdrowia Adam Niedzielski zapowiedział jeden tego typu szpital na województwo. Warszawa to wyjątek, tu powstaną dwa – na Stadionie Narodowym i w Hali Expo.
Na razie ciężko ocenić, czy to wystarczy. Pamiętajmy, że liczba ludności w województwach jest różna. Te gęściej zaludnione (mazowieckie, śląskie) na pewno będą potrzebowały więcej łóżek szpitalnych niż te, w których ludności jest mniej (np. podlaskie czy opolskie). Czy jeden szpital tymczasowy na województwo jest im to w stanie zapewnić? To zależy także od tego, ile mają jeszcze miejsc w szpitalach tradycyjnych. Na pewno powinny być przygotowane plany na organizację co najmniej jeszcze jednego dodatkowego tego typu szpitala w każdym województwie. Na wszelki wypadek, gdyby zaszła taka konieczność.

A ile czasu powstaje szpital tymczasowy?
Medyczny Zespół Ratunkowy PCPM wrócił właśnie z misji w Etiopii. Przez cztery tygodnie nasz 20-osobowy zespół lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych, wspieranych przez ekspertów ze Szwecji, wspierał personel medyczny pracujący w ogromnym, 600-łóżkowym szpitalu tymczasowym zorganizowanym w centrum kongresowym. To była nasza piąta misja w odpowiedzi na pandemię COVID-19, realizowana pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w tym roku; z każdej z nich przywozimy wiele doświadczeń i wiedzy, przydatnych tutaj, w Polsce.

W Etiopii tymczasowy szpital powstał cztery miesiące wcześniej, a cały czas były w nim elementy, które trzeba było ulepszać i poprawiać. Oczywiście zestaw łóżek, a nawet instalację tlenową wstawić można w tydzień lub dwa. Ale dopracowanie istotnych szczegółów zajmuje czas. Im szybciej te szpitale ruszą, tym lepiej. Niech będą buforem bezpieczeństwa dla całego systemu ochrony zdrowia w Polsce, a ich organizatorzy w międzyczasie będą mogli dopracowywać wszystko, co tego dopracowania wymaga. Najlepiej zanim zaczną tam trafiać pacjenci.

To właśnie brak miejsc dla pacjentów w szpitalach tradycyjnych zdaje się być głównym powodem organizowania szpitala tymczasowego.
Szpitale tymczasowe buduje się z kilku powodów. Pierwszym jest to, o czym pani mówi: chorym na COVID-19 brakuje miejsca w tradycyjnych placówkach medycznych. Można zwiększyć liczbę łóżek szpitalnych dla tej grupy chorych, ale to by oznaczało mniejsze możliwości pomocy medycznej tym, którzy mają inne schorzenia lub na przykład potrzebują zabiegów chirurgicznych. Pogłębiłoby tylko kryzys w ochronie zdrowia.

Po drugie: istniejące szpitale znajdują się w budynkach, które konstrukcyjnie i pod względem układu pomieszczeń nie są dobrze przystosowane do wydzielenia w nich strefy skażonej. Oczywiście można wydzielić tę strefę, ale jest to zawsze ogromny problem logistyczny. A jest ona niezbędna, by zabezpieczyć i personel szpitala, i innych pacjentów przed zakażeniem. W tradycyjnych szpitalach dużym wyzwaniem jest transport chorych na COVID-19 do pracowni rentgenowskich - a zdjęcia płuc niektórzy pacjenci powinni mieć robione codziennie. W wielu szpitalach aparaty rentgenowskie znajdują się na parterze lub w piwnicach, poza częścią wydzieloną jako strefa czerwona (skażona).

Po trzecie, podstawą leczenia koronawirusa jest tlenoterapia. Sieci przesyłowe tlenu i jego generatory w tradycyjnych szpitalach mają ograniczoną przepustowość. W normalnych warunkach są wystarczające, ale teraz pacjentów potrzebujących tlenu jest więcej. Jeśli podłącza się do nich wielu pacjentów, to oni tego tlenu otrzymują zbyt mało, by leczenie było skuteczne. To powszechny problem w szpitalach na całym świecie, w tym w tych, w których pracował Medyczny Zespół Ratunkowy PCPM.

Czy te wszystkie kwestie można poprawić i zorganizować właściwie w takich budynkach jak stadion sportowy czy też hala wystawowa?
Hale wystawowe i stadiony to paradoksalnie dobry trop lub inaczej – lepszy niż inna alternatywa. Po pierwsze, cała instalacja wodna, kanalizacyjna czy elektryczna takich hal czy stadionów jest przystosowana do dużych obciążeń – przecież odbywają się w nich duże imprezy czy targi. Nie ma ryzyka, że ona zawiedzie przy większej liczbie pacjentów. Jest to też przestrzeń na jednym poziomie, która pozwala na podzielenie jej tymczasowymi ściankami na różnego rodzaju oddziały. Jeśli w jednym takim oddziale osób jest 20 czy 30, położonych tak, że można tych pacjentów dobrze widzieć, wówczas personel medyczny nie musi być tak liczny, jak w przypadku pacjentów podzielonych na mniejsze pokoje w tradycyjnym szpitalu.

Tego typu hale czy stadiony można też bardzo dobrze przystosować do procedur zabezpieczenia przed zakażeniem. Wydziela się miejsce, przez które personel wchodzi i zakłada ubrania ochronne, oraz miejsce, przez które personel wychodzi ze strefy skażonej i te ubrania w kontrolowany sposób z siebie zdejmuje. Bardzo ważne jest to, że tak zwane śluzy muszą być jednokierunkowe – powinno być jedno miejsce do wejścia i zupełnie inne do wyjścia. Właśnie w takich warunkach pracowaliśmy przez cztery tygodnie w największym szpitalu na chorych na COVID-19 w Afryce Wschodniej.

A co z tymi istotnymi szczegółami, których dopracowanie jest równie ważne?
Oczywiście są dziesiątki, setki, mało zauważalnych, ale niesamowicie ważnych elementów działalności szpitala. Tu zwróciłbym uwagę na takie rzeczy jak na przykład odbiór śmieci, lokalizacja magazynu leków, wydzielenie miejsca do podjazdu karetek i oddzielnego ich dezynfekcji, sposób przekazywania próbek do laboratorium czy odbiór pościeli do prania. To są takie drobne rzeczy, ale niezwykle istotne, gdyż każda z nich albo zakłóci działanie szpitala tymczasowego, albo narazi personel na zakażenie. Ale jak pokazują przykłady szpitali tymczasowych we Włoszech, Hiszpanii czy Etiopii, jest coraz więcej sprawdzonych rozwiązań i tą wiedzą nasi współpracownicy dzielą się w swoich macierzystych szpitalach.

Mówi pan o plusach. Co z drugą stroną medalu – jakie minusy mają takie budynki, w których organizujemy szpitale tymczasowe w Polsce?
Przede wszystkim nie są to obiekty, które kiedykolwiek miały być szpitalami. Potrzebny jest szereg działań i prac dostosowawczych, by tak można było je nazwać. Minusem jest też to, że to zazwyczaj ogromne, jednorodne przestrzenie. Trzeba bardzo dokładnie przyjrzeć się o wentylacji aby upewnić się, że powietrze z pomieszczeń, w których znajdują się pacjenci covidowi, nie trafia tam, gdzie ludzie się przebierają. Poza tym w warunkach obecnej pandemii taki "tymczasowy" szpital może być potrzebny przez wiele miesięcy – boję się myśleć czy nawet nie dłużej niż rok – więc pewne tymczasowe rozwiązania przygotowane na szybko mogą okazać się niewystarczające. Poza tym działalność takiego tymczasowego szpitala skutecznie wyjmie dany obiekt z użytkowania, myślę tu przede wszystkim o Stadionie Narodowym.

Pomimo wszystkich wyzwań technicznych, największym jednak wyzwaniem jest personel.

Znalezienie rąk do pracy?
To jedna kwestia, bo najpewniej ten personel się znajdzie - choć nie zawsze łatwo i nie zawsze posiadający odpowiednio bogate doświadczenie.

A skąd ten personel, skoro w Polsce brakuje lekarzy, lekarek, pielęgniarzy i pielęgniarek?
W idealnym rozwiązaniu większość personelu tymczasowego szpitala zna się dobrze, bo pochodzi z jednego szpitala i pracowała już wcześniej razem. W Etiopii pracowaliśmy ze zgranym zespołem miejscowych lekarzy, który wcześniej był zatrudniony w szpitalu uniwersyteckim, a w warunkach COVID-u został po prostu przeniesiony do nowego miejsca. W polskich realiach te zespoły mają ogrom pracy już w swoich szpitalach i nie można całego zespołu z danej placówki wyjąć i przenieść gdzieś indziej. W szpitalach tymczasowych kadra będzie więc pochodzić z różnych miejsc i różnych szpitali. Część być może po raz pierwszy będzie mieć do czynienia z pracą przy zakażonym koronawirusem pacjencie. Takie zespoły trzeba odpowiednio zgrać, przeszkolić i podzielić na dyżury.

To znaczy?
Walka z COVID-em to jest maraton. Gdy zespół rozpocznie pracę w szpitalu tymczasowym, będzie tam pracował długie tygodnie. Ba, nawet miesiące. Trzeba więc przemyśleć, w jakim trybie ma pracować, aby był jak najbardziej wydajny przez jak najdłuższy czas. Dla przykładu szpital z Etiopii miał system dyżurów sześciogodzinnych – dana grupa była sześć godzin w kombinezonach w strefie skażonej, a później pracowała w strefie bezpiecznej omawiając na przykład przypadki chorych. Sześć godzin pracy w szczelnym ubraniu ochronnym, w którym nie można się nie tylko napić wody, ale i nawet podrapać w nos, to ogrom czasu. Natomiast w Polsce dyżury w "czerwonej strefie" bywają nawet 12-godzinne.

Ten pomysł sześciogodzinnego dyżuru jest więc do zrealizowania w Polsce?
W każdym kraju są ogromne braki personelu. Dotyczy to i USA, i Wielkiej Brytanii, i praktycznie każdego innego kraju, który przychodzi mi do głowy. To, że w Polsce go brakuje, to nie jest specyfika jedynie naszego kraju. Tylko teraz sytuacja jest taka, że nie mówimy o działaniach, które skończą się za kilka tygodni. Osoby zarządzające szpitalami muszą wziąć pod uwagę więc też to, żeby personel opiekujący się pacjentami chorymi na COVID-19 był w ciągu nadchodzących miesięcy w pełni sił witalnych i działał jak najdłużej.

Ile w takim razie osób powinno w szpitalu tymczasowym pracować? W Etiopii na 600 łóżek było 300 osób łącznie, licząc kucharzy, osoby sprzątające i personel pomocniczy.
W tego typu szpitalach są różne rodzaje łóżek. Są pacjenci covidowi, którzy nie wymagają tlenoterapii i nie są tak wymagający, albo tacy, którzy dostają tlen, ale w niewielkich ilościach. Mamy też pacjentów na intensywnej tlenoterapii, a także podłączonych pod respiratory. Każda z tych osób wymaga innej relacji personelu do pacjenta. A więc ta liczba będzie zależała od tego, jak będzie wyglądał podział łóżek. On będzie też na pewno zmieniał się w czasie. Na pewno można wyjść z założenia, że w przypadku szpitala na 500 łóżek samego personelu medycznego będzie potrzeba nawet 250 osób.

To, o czym pan mówi, to bardzo szczegółowa wiedza na temat organizacji samego szpitala tymczasowego, a także zarządzania personelem. Czy PCPM dzieli się swoim doświadczeniem z Ministerstwem Zdrowia?
Jesteśmy w kontakcie. Przekazaliśmy w środę ministerstwu dokładny rozkład szpitala w Etiopii oraz obserwacje o szczegółach jego działalności – podłączenie systemu zasilania w tlen, organizacja oddziału intensywnej terapii i dziesiątki obserwacji technicznych. Chciałbym podkreślić, że w Polsce jest mnóstwo ekspertów mających szeroką wiedzę na temat COVID-19. My jesteśmy praktykami; mamy, jako chyba jedyny zespół w Polsce, 4-tygodniowe doświadczenie w pracy w takim szpitalu, choć nie w naszym kraju. W związku z tym jesteśmy oczywiście gotowi wesprzeć te szpitale pod kątem poprowadzenia szkoleń dla osób, które będą je organizować w różnych miastach w Polsce.

Lekarze, ratownicy i pielęgniarki, współpracujący z Fundacją PCPM i jej Medycznym Zespołem Ratunkowym, pracują na co dzień w szpitalach od Katowic, po Białystok, i od Wrocławia, po Gdańsk. Na co dzień przekazują doświadczenie z misji COVID-owskich do Włoch, Libanu czy Etiopii, realizowanych pod auspicjami WHO, swoim kolegom i koleżankom z macierzystych jednostek.

Zespół PCPM niejeden taki szpital tymczasowy widział. U nas to nowość - gdzie na świecie to codzienność?
Na pewno tego typu szpitale działały już wcześniej we Włoszech i Hiszpanii. Ale one zwyczajowo budowane są w Etiopii czy Kenii. Część krajów decyduje się na zaadaptowanie hal wystawowych na potrzeby szpitali tymczasowych – tak było nie tylko w Etiopii, ale także we włoskiej Lombardii czy w Madrycie. Drugą drogą jest budowanie nowego, tymczasowego szpitala z kontenerów i taki szpital jest budowany np. w Kenii. Niestety budowa nowego szpitala z kontenerów wymaga znacznie więcej czasu i jak pokazuje przykład z Kenii – dość dużo wolnego miejsca. W Nairobi szpital kontenerowy musiał być przeniesiony z parkingu głównego szpitala miasta, gdyż taki ogromny parking był po prostu za mały.

Okazuje się, że nie tylko stereotypowa Afryka i Bliski Wschód potrzebują szpitali tymczasowych. Mimo teoretycznie lepszej opieki zdrowotnej Europa, w tym Polska, okazała się bezsilna wobec pandemii.
Mieszkańcy Europy przez wiele dziesięcioleci żyli w przeświadczeniu, że nas epidemie chorób zakaźnych nie dotkną, bo to problem Afryki czy Azji. Okazało się, że są jednak choroby, które mimo zaawansowanego systemu ochrony zdrowia wciąż są groźne, a system zapobiegania epidemii, czyli w Polsce sanepid, od wielu lat był niedoinwestowany. To problem całego zachodniego świata – życie w ułudzie, że pandemie nas nie dotyczą. Paradoksalnie w lepszej sytuacji są teraz kraje, które mają doświadczenia z SARS w Azji, MERS na Bliskim Wschodzie czy z Ebolą w Afryce. One mają lepiej rozbudowane systemy śledzenia zakażeń, które w Europie się zapadły, szczególnie podczas obecnej fali zachorowań.

W Europie są też duże wyzwania związane z podejściem społecznym do pandemii. Wiele osób wciąż nie traktuje jej poważnie. Tu znowu: społeczeństwa, które mają za sobą duże epidemie, rozumieją, że trzeba dostosować swoje życie do pewnych wymogów. Że epidemie nie dzieją się gdzieś obok, ale mogą dotknąć bezpośrednio nas samych.

Koronawirus włączył egalitaryzm?
Mimo zaawansowanych systemów ochrony zdrowia w Europie to te zaawansowane kraje notują jedne z najwyższych śmiertelności na koronawirusa. Wynika to w dużym stopniu z ogromnej liczby chorujących osób starszych - w Europie żyje o wiele więcej osób w podeszłym wieku niż np. w krajach Afryki. Średni wiek mieszkańca Afryki to 25 lat, zaś w Europie – ponad 40. Europa jest więc teraz głównym ogniskiem koronawirusa. To tu ma miejsce kryzys, nie w Afryce czy na Bliskim Wschodzie. My żyjemy w filmie katastroficznym. I na razie nie widać jego końca, nie widzę w najbliższych miesiącach nadziei – choć wiem, że w końcu ten katastroficzny horror, w którym żyjemy, będzie miał pozytywne zakończenie.

W końcu, czyli kiedy? Kiedy Polska poradzi sobie z koronawirusem? Mówiąc "poradzi", mam na myśli udrożnienie systemu ochrony zdrowia. Co musi się wydarzyć, abyśmy zaczęli iść w tym kierunku?
Jeżeli polskie społeczeństwo podejdzie do sprawy poważnie i swoim własnym zachowaniem ograniczy liczbę zakażeń, to ta fala przejdzie - możliwe że jeszcze przed Świętami Bożego Narodzenia. Wszystko zależy od nas i od naszych indywidualnych decyzji. Jedna osoba chora na COVID-19 może zarazić 3-5 innych osób, co w ciągu dziesięciu dni może doprowadzić do nawet kilkunastu tysięcy zakażonych. To są dramatyczne liczby. Tylko nasze stosowanie się do zasad może to powstrzymać. Inaczej ten katastroficzny horror, którym stało się nasze życie, będzie trwać.

Dr Wojciech Wilk jest prezesem Fundacji Polskie Centrum Pomocy Międzynarodowej (PCPM). Nadzoruje bezpośrednio największy polski program pomocy humanitarnej dla uchodźców syryjskich, realizowany od 2012 roku przez PCPM w północnym Libanie. Kieruje także medycznym zespołem szybkiego reagowania Fundacji PCPM, działającym w ramach systemu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Jest ekspertem ONZ.