Życie ze spadkiem po koronawirusie, czyli wojna za wojną

Patryk Słowik: Rozmrażamy gospodarkę, rząd znosi obostrzenia. Możemy czuć się bezpieczni i wracać do normalnego życia?

Prof. Andrzej M. Fal: Trzecia fala w zasadzie już przeszła, nie ma co do tego wątpliwości. Możliwe są jeszcze wahania, ale sytuacja wydaje się znacznie lepsza niż jeszcze kilka tygodni temu.

Ale nie miejmy też złudzeń, że nie będzie czwartej fali koronawirusa. Będzie.

Nie wiemy jedynie, jak będzie wysoka. Niestety do jesieni, jako Europa, nie nabędziemy jeszcze odporności populacyjnej. Tak więc odpowiadając na pana pytanie najbardziej precyzyjnie, jak się da: nie możemy jeszcze czuć się bezpieczni, natomiast wiele wskazuje na to, że czwarta fala nie będzie tak dotkliwa i nie będzie miała tak dramatycznego przebiegu, jak druga i trzecia.

Co nas czeka w systemie ochrony zdrowia po pandemii?

Pandemia kiedyś się skończy, natomiast problemy zdrowotne pozostaną. Do opinii publicznej coraz częściej docierają dwa pojęcia: zgony nadmiarowe oraz dług zdrowotny.

Zacznijmy od tych pierwszych. Zgony nadmiarowe to liczba rzeczywiście stwierdzonych zgonów powyżej sumy dwóch składników: przeciętnej liczby zgonów z ostatnich pięciu lat i raportowanej liczby zgonów z powodu COVID-19.

Czyli wszystko, co jest ponad tę sumę, to właśnie zgony nadmiarowe. W ciągu roku pandemii liczba ta w Polsce przekroczyła 100 tys. W pierwszym kwartale 2021 r. zaś zgonów nadmiarowych było 26 tys.

Kim były ofiary zgonów nadmiarowych? To ludzie, którzy zachorowali na koronawirusa, tylko nie zostali za życia zdiagnozowani, czy też osoby, które umarły na przykład na zawał serca lub udar mózgu, bo nie trafiły na czas do szpitala?

Zdefiniował pan obydwie subpopulacje. Bez wątpienia część zmarłych to ludzie, u których nie wykonano testu na koronawirusa i tym samym nie stwierdzono u nich infekcji wirusem SARS-CoV-2.

A jednocześnie osoby te zachorowały na COVID-19, często miały jego objawy i wskutek przebiegu choroby zmarły. Szacuje się, że osoby zainfekowanych SARS-CoV-2, które nie zostały zdiagnozowane, to od pięciu do 15 proc. zmarłych zaliczanych do kategorii zgonów nadmiarowych.

Reszta to ci, którzy nie mieli koronawirusa, ale w związku z pandemią nie otrzymali pomocy na czas?

Tak się szacuje. Przyczyną wielu śmierci była sytuacja systemu opieki zdrowotnej, który w ostatnich miesiącach jest na skraju swojej wydolności.

I dla jasności: dotyczy to każdego państwa, a nie tylko Polski.

System opieki zdrowotnej w żadnym państwie nie był przygotowany na to, co się wydarzyło. Ten w Polsce niestety również nie. Chorzy nie uzyskiwali diagnozy lub uzyskiwali ją ze znacznym opóźnieniem, wiele osób nie doczekało się potrzebnego świadczenia medycznego, kłopoty mieli przewlekle chorzy, których leczenie w zasadzie wstrzymano.

Dla części z tych osób paraliż systemu ochrony zdrowia, wywołany walką z pandemią, był niestety śmiertelny.

Ponadto wiele osób bało się iść do lekarza. Widzieli u siebie niepokojące obawy, ale uznawali, że lepiej nie pójść do przychodni, przesiedzieć chorobę w domu, w którym - uznawali - jest bezpieczniej.

Tyle że przesiedzieć w domu można przeziębienie, a nie zawał czy udar.

Analizowałem statystyki we wrześniu 2020 r. Okazało się, że z roku na rok, wystawiono o jedną czwartą mniej kart DiLO, co oznaczało spadek osób ze zdiagnozowanym nowotworem o tę jedną czwartą. Liczba wykrytych zawałów serca rok do roku zmniejszyła się o 35 proc., zaś liczba udarów o jedną trzecią. Zakładam, że przecież ludzie nie przestali chorować.

Oczywiście, że nie przestali. W tych statystykach, które pan przytoczył, ma pan odpowiedź na pytanie, z czego wynikała tak duża liczba nadmiarowych zgonów.

W części przypadków pacjenta ostatecznie udało się uratować. Ale nie trzeba specjalisty, by wiedzieć, że łatwiej utrzymać przy życiu kogoś trzy godziny po udarze, niż kogoś, kto dostał udaru trzy dni wcześniej.

Do tego bilansu oczywiście dochodzi jeszcze pogorszenie związanej z chorobą jakości życia, którego nie mamy uwzględnionego w statystykach, a które jest bardzo istotne.

Ktoś, kto szybko będzie leczony, ma większą szansę być sprawny.

Właśnie. Dotyczy to zresztą nie tylko nagłych przypadków, lecz także chorób przewlekłych.

Z raportu opracowanego przez WHO na bazie danych ze 122 krajów wynika, że w dobie pandemii liczba świadczeń udzielonych na rzecz pacjentów z nadciśnieniem tętniczym spadła o około 60 proc. A tych z astmą oskrzelową - o ponad 40 proc.

To najlepszy dowód na to, jakie szkody pandemia wyrządziła w opiece zdrowotnej na całym świecie. Wiele osób, u których nigdy nie został zdiagnozowany COVID-19, będzie miało kłopoty zdrowotne, których być może udałoby się uniknąć, a których bezpośrednią lub pośrednią przyczyną jest pandemia.

Mówi pan o całym świecie i wskazuje, że problem związany z tzw. ukrytymi ofiarami koronawirusa to kłopot globalny.

Bo to jest kłopot globalny! Proszę zwrócić uwagę na to, że w Europie mamy najlepiej rozwiniętą opiekę zdrowotną. A kraje europejskie też były w pewnych okresach bezradne, niesłychanie boleśnie odczuły skutki pandemii.

Włochy, Hiszpania, Francja czy nawet Polska to na tle światowej średniej państwa doskonale rozwinięte. Narzekamy na nasz system opieki zdrowotnej, często zresztą słusznie, ale naprawdę nie jest on zły.

Tymczasem pierwsza, druga i trzecia fala doświadczyły Europę w dojmujący sposób.

Pamiętamy przecież obrazki choćby z Włoch, gdzie system nie radził sobie zupełnie ze skalą chorych na COVID-19, a co dopiero mówić o leczeniu pozostałych chorych.

Gdy jednak otworzę polską gazetę, przeczytam, że tak źle, jak w Polsce, nie jest nigdzie. Z raportu Bloomberga wynika, że Polska radzi sobie gorzej z koronawirusem niż Indie i Bangladesz. U nas rzeczywiście jest najgorzej?

To skomplikowana kwestia, na którą nie da się prosto odpowiedzieć. Na pewno nasz dzisiejszy system ochrony zdrowia jest lepiej rozwinięty niż systemy wielu państw, które w różnych rankingach są przed nami. Zawsze trzeba wiedzieć, jakie parametry były brane pod uwagę w ocenie, np. w przytoczonym przykładzie istotny był bieżący współczynnik zachorowań… a w Polsce był akurat szczyt trzeciej fali.

Oczywiście, nie da się też uprościć tematu, jak to niekiedy robią niektóre media, że wskutek jednej lepszej bądź gorszej decyzji można by odwrócić wszystko o 180 stopni. Natomiast faktem jest, że w Polsce, na Węgrzech, w Czechach i Słowacji jest więcej nadmiarowych zgonów niż w innych państwach.

Moja robocza hipoteza jest taka, że to efekt stanu zdrowia społeczeństw, które przez dziesięciolecia miały dostęp do kiepskiej socjalistycznej służby zdrowia. Bo nadmiarowe zgony dotyczą głównie tych grup wiekowych, które w PRL-u miały swoje pierwsze 35-40 lat życia. Hipotezę taką potwierdzałby również fakt, że złe statystyki umieralności pandemicznej są też w państwach byłej Jugosławii, przez dekadę dotkniętej wojną bałkańską.

Czyli nasze wieloletnie zapóźnienia zdrowotne, często niedostrzegane przez nas na co dzień, zostały obnażone przez pandemię?

Myślę, że tak właśnie jest. Proszę bowiem zwrócić uwagę, że nadmiarowe zgony dotyczą u nas przede wszystkim osób w wieku co najmniej 65 lat, a może nawet powyżej 70 lat.

To jasno dowodzi, że kłopotem są zaniedbania sprzed 30-40 lat. Wiele przewlekłych chorób powstaje bowiem w dość młodym wieku.

Brak odpowiedniej diagnostyki, brak właściwej opieki potrafi ujawnić się dopiero po wielu latach.

Popatrzmy też w statystykę liczby zgonów na milion osób. Na pierwszym miejscu na świecie są Węgry, na trzecim Czesi. Drugi jest mało miarodajny, bo malutki Gibraltar. Cała czołówka to państwa byłego bloku socjalistycznego i Bałkany.

W 2020 r. oraz 2021 r. płacimy cenę za to, jak było u nas w latach 70. i 80. XX wieku.

Wróćmy do długu zdrowotnego, o którym pan wspomniał. Czym on w ogóle jest?

Wiąże się on z pojęciem nadmiarowych zgonów. Tyle że te zgony mamy już teraz, a dług zdrowotny będziemy mieli przez najbliższe dwa pokolenia.

Część poważnie chorujących na niezakaźne choroby przewlekłe zmarło wskutek niewydolności systemu opieki zdrowotnej. Ale wiele osób przeżyło. Tyle że stan ich zdrowia w porównaniu do tego, który był dwa lata temu, znacząco się pogorszył.

Aby więc tych ludzi doprowadzić znowu do wyższej jakości życia, czyli zatrzymać chorobę albo cofnąć złe rzeczy, które się zadziały ostatnio, potrzebna będzie dużo bardziej intensywna opieka oraz szereg świadczeń medycznych. To ogromne koszty, ale odłożone w czasie.

Zaciągnęliśmy więc pewien dług zdrowotny, który będziemy spłacali.

I będzie to potężne obciążenie dla każdego państwa. Amerykanie oszacowali, że dług zdrowotny całego świata wynikający z pandemii to ok. trzech trylionów dolarów. Oczywiście moglibyśmy się zastanawiać, czy to dwa tryliony, czy cztery, ale mówimy o astronomicznych kwotach.

Jeszcze przed pandemią borykaliśmy się z szeregiem trudności - jak zbyt mała liczba lekarzy i pielęgniarek oraz niedofinansowanie systemu opieki zdrowotnej. Czy Polskę będzie stać - finansowo, organizacyjnie i kadrowo - by spłacać ten dług?

A jakie mamy inne wyjście? Oczywiście jest wiele racji w tym, co pan mówi, ale najzwyczajniej w świecie my musimy spłacać ten dług. Powinniśmy natomiast szukać rozwiązań, które spowodują, że uda nam się to zrobić szybciej oraz że droga będzie możliwie najmniej wyboista dla pacjentów.

Przykładowo wydaje się, że najwyższy czas przebudować strukturę opieki zdrowotnej. Dużą liczbę świadczeń wykonywanych dotychczas w ramach hospitalizacji można by wykonywać w ramach pobytów jednodniowych czy nawet poszerzonych porad ambulatoryjnych. Odciążyłoby to finansowo i personalnie system.

Natomiast nie mam żadnych wątpliwości, że pracownikom ochrony zdrowia oraz całemu systemowi po pandemii wcale nie będzie łatwiej. Zmienią się po prostu wyzwania.

Nałożą się trzy czynniki: z jednej strony potrzebny będzie dotychczasowy serwis medyczny, z drugiej będzie trzeba spłacać dług zdrowotny, a z trzeciej - będziemy musieli zaopiekować się nieznaną nam jeszcze liczbą pacjentów z powikłaniami długoterminowymi po przechorowaniu COVID-19.

W nagłówkach amerykańskich i brytyjskich mediów coraz więcej uwagi poświęca się powikłaniom po COVID-19. Tymczasem w Polsce, mam wrażenie, jedynie cytujemy kolejne spostrzeżenia badaczy z Oxfordu lub Uniwersytetu Columbia. Może politycy i urzędnicy powinni już pracować nad kompleksową strategią walki z powikłaniami, żebyśmy nie zostali w tyle?

Politycy niech lepiej nie dyskutują o chorobach i powikłaniach. Szczerze wierzę w to, że wszystkim nam wyjdzie na lepsze, gdy zostawimy ten temat lekarzom.

Co do strategii - to duże i nadużywane słowo. Ale oczywiście należy pomyśleć o tym, w jaki sposób chcemy budować system, by znalazło się w nim miejsce dla wszystkich z wyżej przeze mnie wskazanych trzech kategorii.

Kłopotem natomiast jest, że dziś nikt na świecie nie wie, ilu pacjentów będzie miało powikłania.

Szacuje się, że te krótkoterminowe, do pół roku, występują u ok. 30 proc. osób, które zachorowały na COVID-19. Większy kłopot jest z oszacowaniem, ile osób będzie miało powikłania długoterminowe – może do 10 procent? Ćwierć procenta, pół, a może procent? To istotne, bo znaczna część tych osób może wymagać intensywnej opieki medycznej.

Zastanawiam się, jak o tych ludzi zadbać. Mam to szczęście, że mieszkam w dużym mieście i jestem co do zasady zdrowy. Chciałbym jednak wyciąć kaszak i słyszę w wojewódzkim szpitalu - gdy jeszcze nie powiedziałem, co konkretnie mi dolega - że najbliższy możliwy termin zapisu do poradni chirurgicznej jest w połowie 2022 r. Ja mogę zaczekać, ale wiele osób ze znacznie poważniejszymi schorzeniami nie ma czasu.

I to jest właśnie ten dług zdrowotny, którego koszt zaczynamy dostrzegać już dzisiaj. Jeśli w Warszawie z jednego wielkiego szpitala na wiele miesięcy zrobiono w zasadzie jednostkę jednoimienną, a w każdym innym szpitalu znaczna część łóżek, personelu i środków była przeznaczona na obsługę pacjentów chorujących na COVID-19 - nie ma cudów.

Spotęgowało to czas oczekiwania na wszelkie inne świadczenia.

Kolejka oczekujących na wycięcie kaszaka jest, przyznaję, mało istotnym problemem. Od tego się nie umiera, dyskomfort na ogół jest do zniesienia, można zaczekać.

Z drugiej jednak strony mówimy o krótkim zabiegu, którego przeprowadzenie trwa łącznie kilkadziesiąt minut. Oczekujący na wycięcie kaszaka nie powinni więc generować zatorów, a wiele wskazuje na to, że też będą.

Ale czy większość tego długu zdrowotnego będziemy w stanie spłacić w ciągu kilku lat, czy też mam przyzwyczaić się do myśli, że czas oczekiwania na świadczenie medyczne w banalnej sprawie wydłuży się do kilkunastu, a być może nawet kilkudziesięciu miesięcy?

Nie miejmy złudzeń. Nie spłacimy tych trzech trylionów w rok. Powinniśmy mówić o wyzwaniu na pół pokolenia, pokolenie, a być może i na dwa pokolenia.

Obawiam się, że zatory w kwalifikowaniu na znaczną część świadczeń medycznych istotnie się wydłużą. Mówiąc wprost: czas oczekiwania na wizytę u lekarza-specjalisty, na zabieg lub na operację będzie o wiele większy niż przed pandemią.

I nie ma magicznej recepty na uniknięcie tego.

Ale od tego, w jak znacznym stopniu uprościmy system i przestawimy go na opiekę ambulatoryjną i jednodniową, zależy, czy będziemy czekali na świadczenie wspomniane kilkanaście, czy też kilkadziesiąt miesięcy.

Dzieci najczęściej przechodzą koronawirusa bezobjawowo lub łagodnie. Ale już powikłania mogą być dla nich dotkliwe. Coraz więcej w światowych mediach mówi się o psychiatrii dziecięcej i tym, jak dużym obciążeniem dla wielu młodych jest pandemia. Polska opieka psychiatryczna od dawna nie należy do wybitnych. Jak spłacić tę część długu zdrowotnego?

Wydaje się, że problem zdrowotny dzieci oraz młodzieży niestety nie jest w ogóle szacowany w długu zdrowotnym. Nie jesteśmy świadomi rozmiaru wyzwania, z którym przecież będziemy musieli się zmierzyć.

Gdy popatrzymy na statystyki amerykańskie, które są najpowszechniej dostępne, w okresie pierwszej fali w USA dzieci stanowiły niecałe trzy proc. osób zapadających na COVID-19. Mówiono zarazem, że dzieci są bezpieczne, a jeśli już chorują to bezobjawowo.

Dziś w USA co piąty zakażony to dziecko. Powinniśmy przyjmować, że w Polsce może być podobnie.

I tak jak nie obawiam się u dzieci ciężkich powikłań kardiologicznych czy neurologicznych, tak mam ogromne obawy o stronę psychiczną najmłodszych.

COVID-19 sieje spustoszenie nie tylko w ciele, lecz w umysłach. Jest ono spotęgowane zupełnie nietypowymi, aspołecznymi, warunkami życia. Z jednej strony konieczność izolacji, z drugiej życie w ciągłym strachu przed chorobą i ogólnie przed przyszłością. Dzieci przecież doskonale odczuwają emocje i nerwy dorosłych.

Szczerze mówiąc, nie wiem, jak się z tym uporamy. Ale jestem głęboko przekonany, że będzie to duży problem.

Niektórzy medycy uważają, że w Polsce popełniono błąd, rzucając wszystkie siły na walkę z COVID-19; że należało lepiej zadbać o pacjentów z nowotworami, udarami, nadciśnieniem i astmą. Inni z kolei twierdzą, że byliśmy na wojnie i twierdzenia tych pierwszych to teoretyzowanie, które ma się nijak do praktyki. Czy popełniono błąd, ustawiając system pod walkę z koronawirusem?

Jest mi zdecydowanie bliżej do poglądu lekarzy twierdzących, że nie było innej możliwości niż te działania, które wdrożono. Dziś fajnie jest mówić, jak należało postępować. Ba, dzisiaj - gdy sytuacja już się ustabilizowała i zapominamy już, że martwiliśmy się o to, czy wystarczy łóżek dla chorych na COVID-19 - tezy o tym, jak trzeba było zadbać o wszystkich innych pacjentów, mogą padać na podatny grunt.

Ale pamiętajmy, że nikt z nas nie ma pojęcia, ile osób by zmarło, gdyby system opieki zdrowotnej nie został przestawiony na walkę z pandemią. Czy ktokolwiek jest w stanie to choćby oszacować?

Dopiero wówczas, gdybyśmy wiedzieli, ile osób udusi się w domach, bo nie miałyby żadnej szansy na przyjęcie do szpitala, można by zastanawiać się, który wariant był lepszy. Bez tego to jedynie teoretyzowanie. Niestety najczęściej przez osoby, które nie miały na co dzień do czynienia z chorymi na COVID-19.

Jeśli więc pan spyta, czy w najgorszym okresie pandemii powinniśmy zadbać o pacjentów bez infekcji SARS-CoV-2, to oczywiście odpowiem, że powinniśmy. Ale jeśli się pan spyta o to, czy były takie możliwości - odpowiem, że nie.

Do tego zaś dochodziła jeszcze niepewność, bo gdy mieliśmy po 30 tys. nowych stwierdzonych zachorowań dziennie, zastanawialiśmy się, czy za dwa tygodnie nie będzie tych zachorowań 60 tys. I gdyby było, co wówczas mówiliby ci wskazujący dzisiaj, że zbyt wiele środków przeznaczono na walkę z pandemią?

Znacznie mniej kontrowersji w środowisku lekarskim budzi za to teza, że pandemia obnażyła niewydolność placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Miejsca, które powinny być pierwszym wyborem pacjentów, były często zamknięte na cztery spusty, a lekarze z przychodni nie przyjmowali w obawie przed koronawirusem. Ale może też tylko łatwo krytykować, a rzeczywistość była inna?

To dla mnie trudne pytanie, bo prosi pan tak naprawdę o to, bym ocenił swoich kolegów lekarzy. Z wieloma z nich studiowałem, wielu było moimi studentami. Powiem więc tak: znaczna część lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wzięła na siebie potężny ciężar i była na pierwszej linii od pierwszego dnia. Ale nie wszyscy, przyznaję. Nie brakowało takich, którzy wystraszyli się pandemii. Pozostawmy to jednak ich sumieniu.

Coraz więcej Polaków zaczyna myśleć o urlopach i wakacjach. Ochrona zdrowia też będzie mogła chociaż przez chwilę odsapnąć?

Pracownicy systemu ochrony zdrowia oczywiście powinni odpocząć. Ale system jako taki nie ma czasu na żadne wakacje. Będziemy musieli płynnie przejść od walki z koronawirusem do walki z tym, co koronawirus nam pozostawił po sobie. Na razie zaś musimy być też przygotowani na możliwe przecież kolejne fale. Czekają nas kolejne bardzo ciężkie miesiące.