Kiedy wróci normalność po COVID-19? I co ważniejsze: czy wróci?

Szczepionka na koronawirusa to cel ponad 200 zespołów badaczy (1, 2, 3, 4 - przypisy znajdują się na końcu tekstu - red.) na całym świecie. Ogólnoludzki priorytet: nigdy wcześniej tylu naukowców nie pracowało równolegle – i tak intensywnie - nad szczepieniem na jedną chorobę.

Dlaczego największe nadzieje wiązane są ze szczepionką? Zapewniłaby ona odporność na wirusa bez konieczności przechorowania infekcji [5]. To ważne, ponieważ jest coraz więcej dowodów na to, że COVID-19 może prowadzić do poważnych, rozległych w czasie powikłań – nawet u tych osób, które przeszły go łagodnie [6, 7, 8]. Wiemy też, że ciężki przebieg infekcji zdarza się zbyt często, by go bagatelizować [9, 10, 11].

Nic dziwnego, że żyjemy nadzieją na szczepionkę. Ale nasze oczekiwania powinny być realistyczne.

Prestiżowe brytyjskie stowarzyszenie naukowe Royal Society w najnowszym raporcie (Royal Society DELVE) podaje: aż dwadzieścia sześć grup badawczych zakończyło już testy na zwierzętach i podaje preparaty ochotnikom. Z tych dwudziestu sześciu grup dwanaście jest w drugiej fazie testów klinicznych, zaś sześć - na ostatnim etapie tych testów. Należą do nich na przykład: Oxford/Astrazeneca ChAdOx1, Sinovac czy Moderna (12, 13, 14, 15). Informacje na temat postępu prac są aktualizowane na stronie WHO.

Szczepionkowa logistyka

Okiem naukowca prace wyglądają na bardzo zaawansowane. A co to zaawansowanie oznacza dla nas w praktyce? Nie chcemy znać faz testów klinicznych czy nazw zespołów badawczych. My chcemy znać daty. Kiedy będzie znowu normalnie, bezpiecznie?

Eksperci-optymiści szacują, że skuteczne szczepienie będzie osiągalne już pod koniec tego roku [5]. Czyli pierwsze osoby mogłyby zostać zaszczepione jeszcze przed styczniem 2021. Załóżmy, że ten optymistyczny scenariusz wypali, a szczepienie będzie skuteczne. Co dalej?

Po pierwsze – dystrybucja. Wyobraźcie sobie, że prace nad szczepieniem przypominają opracowanie przepisu na pyszne babeczki. Najpierw spędziliście w kuchni wiele miesięcy – sprawdzając, jakie proporcje sprawią, że wasza babeczka będzie zarazem puszysta, jak i wilgotna, słodka, ale nie mdła. Nadchodzi grudzień 2020. Udało się. Macie idealny przepis i gotowe babeczki. Tylko, że tych babeczek jest zaledwie kilkanaście, a wy właśnie dowiadujecie się, że musicie ich wyprodukować tyle, by każdy mieszkaniec Ziemi mógł się poczęstować. Nie dacie rady zrobić tego z jedną blachą do pieczenia, jednym piekarnikiem i jedną koleżanką do pomocy.

To nie koniec problemów. Babeczka jest dobra, gdy jest świeża. Babeczkom wysyłanym na drugi koniec świata musicie zapewnić odpowiednie warunki transportu i zabezpieczyć je przed czynnikami szkodliwymi. Inaczej zamiast pysznego ciastka konsumenci otrzymają rozgniecioną miazgę, babeczkę czerstwą lub - co gorsza - spleśniałą, której nie będą w stanie zjeść.

Ze szczepionkami jest podobnie. Aby były skuteczne i bezpieczne, muszą być transportowane w odpowiednich warunkach (niektóre z nich nawet w minus 80 stopniach [5]), zaś ich dystrybucja musi być odpowiednio zaplanowana. Co więcej, trzeba przyjąć jakiś schemat postępowania. Skoro szczepienia są produkowane i dystrybuowane stopniowo, to komu podać je najpierw? Jest na to kilka pomysłów, na przykład taki, by najpierw podawać szczepienie osobom z grup szczególnie wrażliwych oraz narażonych na kontakt z wirusem.

Niezależnie od przyjętej taktyki, proces podawania szczepień większej populacji będzie trwał długo. Jak długo? Eksperci szacują, że przez sześć, dziewięć, a może nawet dwanaście miesięcy [5]. Dlatego też nawet przy najbardziej optymistycznym scenariuszu (skuteczne szczepienie osiągalne pod koniec tego roku), będziemy musieli zachować rozsądek i zweryfikować swoje oczekiwania tak, by były bardziej realistyczne. To oznacza, że nie należy się spodziewać całkiem normalnej wiosny 2021, a nawet całkiem normalnego lata 2021 [16]. Jeżeli wszystko pójdzie dobrze, restrykcje związane z pandemią będą mogły być stopniowo luzowane, ale nadal będziemy musieli zachowywać się odpowiedzialnie i liczyć się z tym, że do pewnych obostrzeń będzie trzeba okresowo wracać.

Żeby ten optymistyczny scenariusz miał szansę powodzenia, musi zostać spełniony jeszcze jeden – bardzo trudny – warunek: społeczeństwo musi zachowywać się odpowiedzialnie, żeby kupić naukowcom czas na znalezienie szczepionki. Zasady są proste: maseczki, mycie rąk, dystans społeczny. Sęk w tym, że wiele osób noszenie maseczek uznaje za pogwałcenie swojej wolności. Aby masowe szczepienie społeczeństwa zadziałało, co najmniej 55-80% (w zależności od specyfiki kraju, gęstości zaludnienia, zwyczajów itp.) populacji musi zdobyć odporność na koronawirusa [20]. Czy aż tyle ludzi dobrowolnie przyjmie szczepienie, gdy już je zdobędziemy?

To był plan A. A co, jeśli nie będzie tak optymistycznie?

Co, jeśli efektywność szczepienia będzie zbyt niska lub odporność, którą szczepienie zapewni będzie zbyt krótkotrwała?

Żaden zabieg medyczny, żaden preparat na świecie nie zapewnia stuprocentowej efektywności w odniesieniu do każdego człowieka stąpającego po Ziemi. Nie inaczej jest ze szczepieniami. Przykładowo, pacjenci, którzy nie są immunokompetentni (czyli ich układ odpornościowy nie jest zdolny do prawidłowej reakcji) mogą nie wykształcić pełnej odporności przeciw patogenowi nawet, jeśli poda się im szczepienie.

Wytłumaczę to na przykładzie parasola. Parasol nie uchroni was w stu procentach od deszczu, ale czy to sprawia, że wychodzicie na ulewę nago? Po drugie – jeśli macie duży parasol, możecie nim osłonić tych, którzy go nie posiadają. Tak samo jest ze szczepieniami. Im więcej osób będzie nosiło parasole, tym lepiej ochronimy tych, którzy ich nie mają.

Idąc dalej analogią: rozmiar parasola to efektywność szczepienia. Najbardziej lubimy ogromne parasole, które zapewniają rewelacyjną ochronę całego ciała. Ale nawet, jeśli macie przy sobie tylko małą, rozkładaną parasolkę, wciąż jeszcze gra jest warta świeczki. Powierzchnia parasoli sumuje się, a to zapewnia lepszą ochronę całej populacji. Tak samo jest z efektywnością szczepienia – jeśli wystarczająco duża liczba ludności przyjmie profilaktyczny zastrzyk, to sumaryczny sukces będzie większy.

Eksperci uważają, że stworzenie skutecznego szczepienia przeciw SARS-CoV-2 jest bardzo prawdopodobne – że to kwestia "kiedy", a nie "czy" [16]. Nie należy też porównywać obecnej sytuacji z innymi, które znamy z historii.

W latach 90. słyszeliśmy, że szczepienie przeciwko HIV jest coraz bliżej, a potem okazało się, iż plan nie wygląda tak różowo, jak się wcześniej wydawało. Dziś osoby z HIV mają do dyspozycji skuteczne leki hamujące postępy wirusa (tzw. terapia HAART], ale prace nad szczepionką wciąż trwają.

Oba wirusy: HIV i SARS-CoV-2 różnią się istotnie, ale jeszcze bardziej różnią się od siebie infekcje wywoływane przez te patogeny [17]. W przypadku COVID-19 mamy do czynienia z ogromną liczbą ozdrowieńców. Przypomnę: działanie szczepienia polega na naśladowaniu naturalnej odporności przeciwko reinfekcji. To oznacza, że możemy wiązać duże nadzieje z możliwością kopiowania tego procesu za pomocą działań profilaktycznych.

Odporność – krótkotrwała, czy długotrwała?

W naszym kalendarzu szczepień znajdują się zarówno takie preparaty, które zapewniają odporność niemal na całe życie, takie, które należy po kilku latach przyjąć ponownie, jak i te, które trzeba stosować co sezon. Jak będzie z COVID-19? Nie wiemy. Jeśli ktoś wam mówił, że wie na pewno, iż przechorowanie koronawirusa daje trwałą odporność na niego, to po prostu przestańcie go słuchać. SARS-CoV-2 jest po prostu zbyt nowym patogenem, byśmy od razu wszystko o nim wiedzieli.

W zależności od tego, jak długą odporność zapewni szczepienie, będziemy musieli reagować w różny sposób. Jeśli szczepienie zapewni ochronę trwającą poniżej 40 tygodni, będziemy mieli szansę na ogólne uspokojenie nastrojów pandemicznych, ale trzeba będzie liczyć się z sezonami zachorowań, które będą pojawiały się mniej więcej raz do roku [18]. Jeśli zaś okaże się, że odporność po przyjęciu szczepienia będzie trwała około 100 tygodni (na co bardzo liczy wiele zespołów badawczych), to prawdopodobnie w ciągu najbliższych miesięcy lub lat czeka nas powrót do spokoju, który jednak może być przerywany sezonami zachorowań występującymi mniej więcej co dwa lata [18].

No to będzie normalnie, czy nie?

Prawidłowa odpowiedź na większość pytań stawianych nauce brzmi: "to zależy". Podobnie jest z pytaniem dotyczącym powrotu do popandemicznej normalności. Należy się spodziewać, że w ciągu kilku - kilkunastu miesięcy szczepienie powstanie i że ukróci naszą pandemiczną męczarnię. Z drugiej strony SARS-CoV-2 stał się elementem naszego wachlarza patogenów i trzeba będzie o nim pamiętać nawet wtedy, gdy szczepienie stanie się ogólnodostępne.

Walka z pandemią wymaga dwóch rodzajów działań: medycznych oraz społecznych. Te pierwsze to leczenie i profilaktyka szczepienna. Te drugie, to odpowiedzialne reagowanie obywateli wszystkich państw. Te dwie metody walki z epidemią są jak dwoje tancerzy. Muszą działać razem, we wspólnym tempie. Kiedy rytm jest szybszy, powinni przyspieszyć swoje ruchy, gdy rytm zwalnia, mogą odpocząć. Co znacznie ważniejsze - ich działania muszą się nawzajem uzupełniać. Nie zapominajmy o tym ani teraz, ani w przyszłości – gdy już szczepienie będzie dostępne.

Bibliografia:

• Rahmandad, H., Lim, T. Y., & Sterman, J. (2020). Estimating COVID-19 under-reporting across 86 nations: implications for projections and control. Available at SSRN 3635047.

• Gallagher, J. (2020). Coronavirus vaccine: When will we have one? BBC Heath, 25.09.2020.

• Klok, F. A., Kruip, M. J. H. A., Van der Meer, N. J. M., Arbous, M. S., Gommers, D. A. M. P. J., Kant, K. M., ... & Endeman, H. (2020). Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis research.

• Terpos, E., Ntanasis‐Stathopoulos, I., Elalamy, I., Kastritis, E., Sergentanis, T. N., Politou, M., & Dimopoulos, M. A. (2020). Hematological findings and complications of COVID‐19. American journal of hematology.

• Filatov, A., Sharma, P., Hindi, F., & Espinosa, P. S. (2020). Neurological complications of coronavirus disease (COVID-19): encephalopathy. Cureus, 12(3).

• Ellinghaus, D., Degenhardt, F., Bujanda, L., Buti, M., Albillos, A., Invernizzi, P., & Grimsrud, M. M. (2020). Genomewide association study of severe Covid-19 with respiratory failure. New England Journal of Medicine.

• Grein, J., Ohmagari, N., Shin, D., Diaz, G., Asperges, E., Castagna, A., & Nicastri, E. (2020). Compassionate use of remdesivir for patients with severe Covid-19. New England Journal of Medicine, 382(24), 2327-2336.

• COVID, T. C., & Team, R. (2020). Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)-United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 69(12), 343-346.

• Amanat, F., & Krammer, F. (2020). SARS-CoV-2 vaccines: status report. Immunity.

• COVID-19 Vaccine Tracker. Vaccine Centre. London School of Hygiene & Tropical Medicine. 2020.

• WHO (2020). Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines. 2.10.2020.

• Krammer, F. (2020). SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature, 1-16.

• Royal Society (2020). Royal Society DELVE Initiative. 1.10.2020.

• Zhu, F. C., Li, Y. H., Guan, X. H., Hou, L. H., Wang, W. J., Li, J. X., & Jia, S. Y. (2020). Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. The Lancet.

• Folegatti, P. M., Ewer, K. J., Aley, P. K., Angus, B., Becker, S., Belij-Rammerstorfer, S., & Dold, C. (2020). Safety and immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase 1/2, single-blind, randomised controlled trial. The Lancet, 396(10249), 467-478.

• van Doremalen, N., Lambe, T., Spencer, A., Belij-Rammerstorfer, S., Purushotham, J. N., Port, J. R., & Feldmann, F. (2020). ChAdOx1 nCoV-19 vaccination prevents SARS-CoV-2 pneumonia in rhesus macaques. bioRxiv.

• Graham, S. P., McLean, R. K., Spencer, A. J., Belij-Rammerstorfer, S., Wright, D., Ulaszewska, M., & Conceicao, C. (2020). Evaluation of the immunogenicity of prime-boost vaccination with the replication-deficient viral vectored COVID-19 vaccine candidate ChAdOx1 nCoV-19. NPJ vaccines, 5(1), 1-6.

• Scudellari, M. (2020). How the pandemic might play out in 2021 and beyond. Nature. 5.08.2020.

• Kwok, K. O., Lai, F., Wei, W. I., Wong, S. Y. S., & Tang, J. W. (2020). Herd immunity–estimating the level required to halt the COVID-19 epidemics in affected countries. Journal of Infection, 80(6), e32-e33.

• Barouch, D. H. (2008). Challenges in the development of an HIV-1 vaccine. Nature, 455(7213), 613-619.

• Kissler, S. M., Tedijanto, C., Goldstein, E., Grad, Y. H., & Lipsitch, M. (2020). Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science, 368(6493), 860-868.