Gdy COVID zajrzał nam w oczy

Jestem lekarzem rezydentem onkologii klinicznej, której pierwsze trzy lata są zbieżne z programem szkolenia z interny. W chwili, gdy w Polsce zaczęliśmy odmieniać przez przypadki słowa: Wuhan, koronawirus, a wreszcie pandemia, odbywałem staże w szpitalu, który został przekształcony w jednoimienny. Jeszcze od czasu protestu Porozumienia Rezydentów starałem się przybliżać na Twitterze problemy i patologie w ochronie zdrowia. Pod koniec lutego, siłą rzeczy, moje wpisy zdominował temat, który na kolejne miesiące stał się dla wszystkich najważniejszy – COVID-19.

"To mój był mój pierwszy wpis dotyczący koronawirusa. Oglądając relacje z Wuhan, Wielkiej Brytanii, a potem USA i Brazylii odczuwałem pewien niepokój. Jako lekarz, nie będę oszukiwał, bałem się, że będziemy intubować ludzi na korytarzach szpitali.

Od początków zachorowań, a nawet przed nimi, wprowadzano wiele rozwiązań (zawieszenie imprez masowych, zamknięcie klubów nocnych, barów i szkół), które miały zapobiec scenom, jakie rozgrywały się za granicą i liczoną w tysiącach liczbą zgonów w miejscach ognisk epidemicznych w Azji i Europie.

Wiele z nich wtedy gorąco popierałem, bo w dobie internetu nie trudno było o relacje na żywo od kolegów lekarzy pracujących w innych krajach. Wszyscy obawiali się tego, co może się wydarzyć, gdyby SARS-Cov-2 został puszczony na żywioł. Nikt nie chciał sprawdzać, czy XXI wiek poradzi sobie z COVID-19 lepiej niż XX z grypą hiszpanką".

"Najbardziej baliśmy się załamania systemu opieki zdrowotnej. To mogłoby skończyć się jednym - wzrostem liczby zgonów. Nie można było dopuścić, aby miała u nas miejsce sytuacja jak np. w Wielkiej Brytanii, gdzie oprócz śmierci na COVID-19 przybyło również zgonów z innych przyczyn.

Bo kiedy cała ochrona zdrowia skupia się na COVID-19, pozostałe choroby natychmiast to odczuwają - są trudności z dostępem do łóżek na oddziałach intensywnej terapii, karetek, lekarzy, zwykłej codziennej diagnostyki.

W mojej ocenie im więcej czasu upływało od pierwszego zachorowania (4 marca, mężczyzna trafił do szpitala w Zielonej Górze), tym bardziej rząd wizerunkowo i merytorycznie błądził w swoich poczynaniach.

Jego zrozumiałe decyzje, te z przyczyn epidemiologicznych, coraz częściej wypierały decyzje z przyczyn wizerunkowych i politycznych (a zbliżały się wybory).

Patrz zamknięcie lasów, bo ludzie się do nich wybierali na spacery, by nie siedzieć ciągle w domu. Równocześnie bombardowani byliśmy doniesieniami o łamaniu przez polityków ustalonych przez siebie zasad, począwszy od maseczek, przez wizyty na cmentarzach po słynne słowa premiera zachęcające do udziału w wyborach i mówieniu o tym, że wirus nie jest już groźny.

Mam co do nich pewne obiekcje, ale odpowiedź, kto miał rację, poznamy pewnie po zakończeniu sezonu przeziębieniowo-grypowego na wiosnę 2021 roku.

Szczytem fikcji były przepisy dotyczące zachowania jednej rodziny bądź osób z jednego gospodarstwa domowego w restauracji. Wtedy wszyscy wchodzący do popularnej knajpy w moim mieście, na pytanie, czy są rodziną albo współlokatorami, mówili zgodnie: "tak, mieszkamy w jednym gospodarstwie domowym".

Stopniowe zamykanie kraju oraz późniejsze, chaotyczne otwieranie, skutecznie zniechęciło wielu Polaków do przestrzegania przepisów. Wręcz zachęciło do podważania sensu jakichkolwiek obostrzeń, stając się paliwem na młyn denialistów epidemii.

Nie zamierzam jednak pastwić się nad rządem, bo choroba była nowa, więc i sytuacja szczególna. Zresztą to, że Polska nie miała żadnych opracowanych, procedur jest winą wszystkich rządów olewających procedury od dziesiątek lat.

Działały one według zasady "jakoś to będzie", która najwyraźniej powinna być napisana nad orłem w naszym godle. Najlepiej złotymi literami.

Nie winię również Ministerstwa Zdrowia za zakup respiratorów od handlarza bronią, skoro zielone światło dało CBA. Wiem, że wiele zakupów testów czy maseczek było kontrowersyjnych, ale naprawdę wierzcie mi, większość lekarzy bała się, że nie będzie w czym leczyć, i czym testować.

Bo szaleństwo ogarnęło cały świat, w tym kraje dużo od nas bogatsze i lepiej zorganizowane. Ceny poszybowały, a towar znikał z rynku bez przetargów.
Miło by jednak było, żeby pieniądze wróciły, a rząd wyciągnął wnioski z nietrafionych, czy niejasnych transakcji, a winnych pociągnął do jakiejś odpowiedzialności.

O co mam ogromne pretensje do rządu, to właśnie o brak planu, wytycznych i idioto odpornych procedur, rozrysowanych jak schematy trenera Gmocha "co po kolei robić, jeśli".

Bo "proszę opracować własne procedury" w Polskich warunkach nie działa, kiedy te procedury nie zazębiają się między współpracującymi ze sobą podmiotami".

"Widzieliśmy, jak koncertowo rozłożono kilka polskich szpitali, co okupione zostało niepotrzebnymi zgonami. Przez braki procedur postępowania z osobami z kontaktu, z osobami podejrzanymi o zakażenie COVID-19. Widzieliśmy, że co sanepid, i co szpital, to różna interpretacja wytycznych i inne, własne, procedury.

Szpitale kierowały na przeciwciała (bez sensu), konsultant infolinii sanepidu polecał bezużyteczne wtedy testy kasetkowe. Na początku był totalny chaos.

Dlatego byłem gorącym orędownikiem zamknięcia planowych przyjęć w szpitalach, by zaprzestać robienia ze szpitali głównych ognisk epidemicznych.
W moim idealnym świecie te kilka tygodni bez przyjęć pozwoliłoby opracować i wdrożyć procedury: kogo testować, gdzie izolować, kto ma leczyć, jak postępować, by przywrócić system ochrony zdrowia do działania na 100 proc. i nadrobić stracone tygodnie nie płacąc za nie zbyt dużym wzrostem śmiertelności.

Oczywiście tego nie zrobiono.

Skończyło się tak, że każdą gorączkę odbijano do szpitali jednoimiennych, w których przez lockdown i odpowiedzialne zachowanie większości Polaków, faktycznie ciężkiego przebiegu COVID-19 nie było u nas tak wiele, jak w innych krajach.

Ale skutkowało to tym, że pozostali pacjenci utknęli w teleporadach.

Mamy dość niskie liczby przypadków COVID-19 i zgonów z jego powodu.

Kiedyś poznamy wreszcie liczby zgonów spowodowane przeczekanym udarem czy zawałem, nieleczoną cukrzycą, niezdiagnozowanym, bądź opóźnionym w podjęciu leczenia nowotworem.

Czy te liczby nie będą większe niż życia uratowane przed COVID-19? Tego nie wiem. Eksperci zdrowia publicznego i statystyki pewnie ujawnią to za kilka lat".

"Z założenia szpitale jednoimienne miały leczyć COVID-19 i osoby z kwarantann, tak aby pozostałe pracowały normalnie i nie bały się ognisk. System w warunkach polskich się nie sprawdził, bo od lekarzy rodzinnych po Szpitalne Oddziały Ratunkowe, każdy pacjent z temperaturą 37,1 był odsyłany do szpitala jednoimiennego.

Nikogo nie obchodziło, że może on być 150 km dalej. Ile osób przez to umarło? Nie wiem. Postanowiono zwinąć "nieobciążone" jednoimienne i przerzucić siły na oddziały zakaźne. Ponad 80 w Polsce, ponad 1100 lekarzy.

Teraz pytanie za milion. Jak się wam wydaje: Ile z tych oddziałów szpitalnych ma do dyspozycji własny tomograf, USG z różnymi głowicami, dializatory, respirator z lekarzem anestezjologiem i wyspecjalizowaną pielęgniarką? No właśnie.

Często w COVID-19 potrzeba wykonać TK. No, ale takiego chorego trzeba przecież zawieźć, "zabrudzić" korytarz i salę TK. Procedura czyszczenia tego po takim pacjencie trwa około 2 godzin. Czyli na 2 godziny po jednym pacjencie wyłączamy z użytku tomograf czy inny sprzęt.

Czy to zostało uwzględnione? Śmiem wątpić. Pomijając już udary i zawały, czy niewydolność wielonarządową, częste w COVID-19, którymi powinny zajmować się odpowiadające za to ośrodki. Dlatego tak często słychać: "Pacjent z COVID? Nie mamy jak go wziąć, wiesz, nie jesteśmy jednoimiennym, szukajcie innego ośrodka".

Wszystko to rzeźbienie i naprędce tworzone procedury. Nikt nad tym od pół roku nie zapanował".

Dlaczego boimy się tej jesieni? Bo prócz kilku tysięcy przypadków dziennie i setek zgonów z powodu fali epidemii, na którą się zanosi, bardzo się boimy chaosu, przez który ktoś nie doczeka pomocy. A obwinią nas. Na razie nie widzimy ani przygotowań, ani spójnego planu.

"Nie będę szczegółowo rozwijał powyższego dwudziestokilku twittowego wątku dotyczącego mojej mało optymistycznej wizji jesieni/zimy 2020/21. Po prostu przeczytajcie.

Najbardziej się boimy, że w przypadku dużej liczby niekontrolowanych zachorowań, wymagających hospitalizacji i intensywnej opieki medycznej, system nie wytrzyma. I zabraknie przez to możliwości pomocy dla waszego taty z zwałem, babci z udarem, rodzącej żony, męża po wypadku czy córki z zapaleniem płuc".

"Pierwszego lipca konsultant krajowy ds. chorób zakaźnych prof. Andrzej Horban znowelizował zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zasady izolowania chorych na COVID-19 oraz definicję ozdrowienia z choroby. Niestety na wprowadzenie tego w życie musieliśmy czekać aż do zmiany ministra zdrowia. Pierwszą decyzją było wprowadzenie tego w życie.

Do tej pory wyglądało to tak:

– Osoba z kontaktu z COVID-19 przebywała w kwarantannie 14 dni, w 12 dobie miała test PCR na RNA SARS-CoV-2 i na podstawie jego wyniku, oraz zachorowań w gospodarstwie domowym była zwalniana z kwarantanny albo przenoszona do izolacji.

– Osoba z dodatnim wynikiem testu PCR była zależnie od objawów i sytuacji życiowej izolowana w domu/izolatorium/w szpitalu do czasu osiągnięcia dwóch ujemnych wyników testu PCR.

Przez niedoskonałość samego mechanizmu testowania powodowało to pewną "pułapkę izolacyjną". Na czym polegała?

Test wykrywa materiał RNA wirusa. Nie różnicuje całego zdolnego do zarażania wirusa, z fragmentami materiału RNA, które mogą się utrzymywać w drogach oddechowych tygodniami po zakażeniu.

Jeśli jest materiał, to test jest pozytywny. Dlatego część osób bezobjawowych to albo osoby, które miały objawy tygodnie temu, stąd zakładają przebieg "bezobjawowy" albo faktycznie osoby o przebiegu poronnym choroby.

Nie jesteśmy w stanie zróżnicować tego testem. Wiemy jednak, że osoba z "aktywnym wirusem” jest zakaźna poniżej 10 dni jeśli jest bezobjawowa i przez około 10 dni, ale co najmniej trzy, bez kaszlu i gorączki. Stąd modyfikacja wytycznych WHO i zmiana prawa, która nastąpiła wieczorem 1 września.

Od 2 września izolacja wygląda tak:
– 10 dni dla osób bezobjawowych
– 13 dni w tym trzy bez objawów dla objawowych
– 20 dni dla osób z istotnie obniżoną odpornością

Tutaj wszystko jest OK, w pełni popieram to rozwiązanie jako zgodne z EBM (medycyna oparta na dowodach – potwierdzona badaniami).
Czegoś się jednak trochę obawiam".

"Nowelizacja nie zawiera konieczności testowania osób zwalnianych z kwarantanny. Decyzję na tym polu podejmowały osoby daleko bardziej kompetentne ode mnie w dziedzinach zdrowia publicznego, czy chorób zakaźnych, ale znając okres inkubacji wirusa (od zarażenia do rozwinięcia choroby), jak i okresów zakażeń, jest możliwe, by osoba po kontakcie rozwinęła przebieg poronny i wyszła z kwarantanny zarażać, a także że osoba, która rozwinie objawy a będzie na kwarantannie w domu, nie przyzna się do nich, by nie ryzykować dalszej izolacji.

Biorąc pod uwagę, jak ludzie zmęczeni są wszystkimi zakazami i obostrzeniami, jestem pewien, że znajdą się tacy, którzy uznają COVID-19 za zwykłą grypę i się nie zgłoszą.

PSSE (Powiatowe Stacje Sanitarno-Epidemiologoczne) nie będą ich z automatu testować, a szkoda. Pozwalało to do tej pory skutecznie gasić ogniska.

Z drugiej strony na PSSE została przerzucona kwestia opieki nad szkolnictwem i decydowania o przechodzeniu na szkołę online oraz hybrydową.

EBM nie jest jeszcze zgodne co do istotności dzieci jako wektora zakażenia na osoby starsze z grup ryzyka, ale faktem jest, że dzieci też chorują i miewają ciężkie oraz powikłane przebiegi (choć dużo rzadziej niż dorośli, a z przyczyn psychospołecznych oraz gospodarczych dobrze by było, by wróciły do szkół).

Ciekawe jak będzie wyglądało postępowanie z nauczycielami będącymi w grupach ryzyka?

Nowe otwarcie

Andrzej Niedzielski, nowy minister zdrowia, przedstawił w czwartek nową strategie na wrzesień.

Kwestia postępowania na linii lekarz rodzinny – pacjent – szpital jest dyskusyjna. I wydaje mi się, że zarówno lekarze rodzinni, jaki i lekarze szpitalni będą mieć argumenty za tym, by udowadniać, że ich wizja tego postępowania będzie skuteczniejsza.

Osobiście mając staż pracy i w POZ, i z COVID-19 uważam, że ten schemat będzie wymagał modyfikacji, by lepiej chronić i pacjentów, i personel POZ przed ryzykiem zamknięciem w kwarantannie lub zakażeniem się w poradniach.

Zamknięty POZ nie pomoże żadnym pacjentom. Badanie pacjenta wiedząc, czy jest "+” czy "-" pozwoli uniknąć takich sytuacji.

Co do podziału szpitali na 3 poziomy na papierze wygląda to dobrze, Pytanie tylko, czy uda się zabezpieczyć szpitale 2 poziomu w zaplecze anestezjologiczne adekwatne do obłożenia, oraz skoordynować dobry i szybki transport do szpitali 3 poziomu w przypadkach, jakie opisywałem wyżej (poród, udar, zawał itd osób chorych na COVID-19).

Obecnie plan na jesień, widząc, że każdy szpital będzie miał obowiązek przyjąć podejrzenie COVID-19 i zabezpieczyć stan pacjenta, pozwala nieco optymistyczniej patrzeć na to, co się będzie działo.

Pacjenci będą bezpieczniejsi, bo nie utkną w między szpitalnej pielgrzymce.

Jak to się wszystko dalej potoczy? Kto będzie mieć rację, osoby uważające, że strzelamy z armaty do komara, czy ci, którzy twierdzą, że należy zaostrzyć obostrzenia na sezon grypowy?

Sam jestem ciekaw, choć osobiście obawiam się zawodowo tej jesieni.